ねぎしクリニック問診票

(簡単に書ける範囲で結構です。不明な点は飛ばして記入してください。)

◇ カルテに転記しますので次のことを記入してください。

 ふりがな 

 名前  (            )  年齢(   )才

 住所  (〒                                    )

 固定電話(           ) 携帯電話(                 )

 記入者 (           ) 本人との続柄(     )



◇ どのようなことで来院されましたか?









◇ そのようになったのはいつごろですか?









◇ クリニックを受診してみようと考えたきっかけは何ですか?









◇ そのようになった原因を自分ではどう考えますか?









◇ 当院のことはどうやって知りましたか?









◇ そのことで他の医療機関や相談室にかかったことはありますか?









◇ 現在どこかの医療機関や相談室に通っていますか?









◇ 今後どのような治療を希望されますか?(薬物療法・精神療法)























生育歴について

◇ どこで生育し、いつ就職しましたか?





◇ 小学校に入る前の家庭や学校の生活はいかがでしたか?





◇ 小学校時の学校や家庭の生活はいかがでしたか?





◇ 中学校時の学校や家庭の生活はいかがでしたか?





◇ 高校時の学校や家庭の生活はいかがでしたか?





◇ 高卒後の学校や家庭の生活はいかがでしたか?





◇ 就職後の職場や家庭の生活はいかがでしたか?

   10歳代

   20歳代

   30・40歳代

   50・60歳代

   70歳以上

◇ 結婚について 未婚 既婚(年月日     年) 離婚(年月日     年)

  夫あるいは妻はどんな人ですか?





◇ 家族について 父母は健在ですか?・いくつですか?・どんな人ですか?



         兄弟姉妹は何人ですか?・いくつですか?・どんな人ですか?



         子供は何人ですか?・いくつですか?



         同居している人は何人ですか?・だれですか?



◇ ご記入ありがとうござました。、ご意見やご希望をご自由にお書きください。